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비급여/제증명

비급여수가표 안내, 제증명서 발급안내

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제증명서발급 안내

구비서류 안내

신청인 구비서류
환자본인

1. 환자 본인 신분증 (통상 만 10세 이상부터)

  1. 환자 본인이 신분증 지참 시 직접 신청 가능
환자(만19세미만)의 친권자

1. 친권자의 신분증

2. 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)

  1. ※ 환자 대신 친권자가 대리인에게 위임 가능함.
환자의 친족
(환자의 배우자, 환자의 직계 존∙비속, 배우자의 직계존속)

1. 신청인의 신분증

2. 환자의 신분증 사본(17세 이상인 경우)

3. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(등본 또는 가족관계증명서 등)

4. 환자가 자필 서명한 동의서(만 14세 이상인 경우)

대리인
(형제∙자매, 보험사 직원, 자부, 사위 등)

1. 신청인의 신분증

2. 환자의 신분증 사본

3. 환자가 자필 서명한 동의서

4. 환자가 자필 서명한 위임장 (만 19세 미만 환자의 친권자에게 위임을 받는 경우)

  1. · 신청인 신분증
  2. · 친권자의 신분증 사본
  3. · 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
  4. · 친권자가 자필 서명한 위임장* 동의서, 위임장은 법정 양식인 별지 제9호의 2,3 서식으로 작성
  5. * 동의서 위임장에는 반드시 자필 서명이 들어가야 합니다 (도장, 지장은 안됨)
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